SONIDOS RESPIRATORIOS EN LA AUSCULTACIÓN (AUSCULTACIÓN PARTE 1 (TEORÍA))

SONIDOS RESPIRATORIOS EN LA AUSCULTACIÓN

 

Según la actual clasificación de la nomenclatura científica distinguimos dos categorías de ruidos:

 

•   Ruidos Respiratorios: son sonidos presentes de forma fisiológica (a desarrollar este punto). En este grupo de ruidos distinguimos:

•   Ruidos Respiratorio Bronquial y Ruido Respiratorio Traqueal (mismas características acústicas) (RRB o RRT)

•   Ruido Respiratorio Normal (RRN)

•   Ruidos Adventicios: son sonidos anormales que se "añaden" a los citados anteriormente en ciertos momentos patológicos. Distinguimos a su vez:

•   Crepitantes o Crujidos (Cr)

•   Sibilancias (Sib)

 

 

Ruidos Respiratorios

Los ruidos respiratorios se incluyen en la categoría de vibraciones aperiódicas continuas. La banda espectral de estos ruidos abarca desde los 500 Hz hasta los 800-1000Hz. Distinguimos dos tipos de ruidos respiratorios:

•   Ruidos Respiratorios Normales: es un ruido de timbre oscuro, porque su génesis está en las vías respiratorias centrales y medias (proviene del flujo turbulento que hemos metido al cuerpo) y es filtrado (fenómeno de resonancia) por el parénquima pulmonar ventilado (es decir por el propio aire).  Se escucha esencialmente en las bases pulmonares y es el ruido que se debe de escuchar (sano).

•   Características: timbre oscuro, baja frecuencia, se oye en tiempo inspiratorio y no en espiratorio y es poco intenso.

 

•   Ruidos Respiratorios Bronquiales: es un ruido de timbre claro generado en las vías aéreas centrales y medias y poco filtrado por el parénquima pulmonar densificado. Se escucha en la pared torácica. Escuchado en bases indica consolidación del parénquima pulmonar.

•   Características: timbre claro, alta frecuencia, se oye en tiempo inspiratorio y espiratorio y es muy intenso.

 

Por lo tanto, los ruidos respiratorios normales y bronquiales tienen el mismo origen (génesis, que son flujos turbulentos en vías de > de 2mm), sólo su transmisión a través de medios diferentes (pulmón ventilado o pulmón denso, resonador) hace diferente su timbre en el lugar de escucha (receptor).

 

Ir a la tabla del final para poder ver su significación clínica.

 

Ruidos Adventicios

Los ruidos adventicios, son ruidos que se añaden a los ruidos respiratorios en ciertos momentos patológicos concretos. Según la nomenclatura actual de la American Thoracic Society ATS, distinguimos dos tipos de ruidos adventicios:

•   Crujidos: corresponden a vibraciones aperiódicas impulsadas. Los distinguimos del ruido respiratorio porque su intensidad debe de ser el doble y debe acontecer durante dos ciclos respiratorios consecutivos. Son sonidos cuya duración es muy corta, de unos 5,075 mseg/Div, y no excede los 30 mseg para que nos hagamos una idea, Läennec los describió, como el sonido que emite un pelo cercano a la oreja si es frotado. La génesis de estos sonidos, actualmente se mantienen dos hipótesis:

•   Primera: es por el burbujeo, ruido que hace el aire al atravesar las secreciones bronquiales patológicas. En pulmón proximal.

•   Segunda: es por la apertura súbita de una vía respiratoria, que produce una igualación rápida de presión entre dos territorios vecinos cuyas constantes de tiempo difieren. Son debido a microatelctasias. En pulmón profundo. Si se oye a volumen corriente y varios ciclos respiratorios sucesivos es patológico. Si se oye al final de una espiración a VR es normal muchas veces, o incluso es la mejoría en el tratamiento con maniobras espiratorias lentas durante la limpieza bronquial.

 

En la práctica, el fisioterapeuta, debe tener en cuenta para clasificar los crujidos y escoger bien las técnicas:

•    Frecuencia: la composición espectral del crujido ocasionado por las secreciones es clasificado en tres tipos de crujidos: o

•   Crujidos de Baja Frecuencia: frecuencia de 150 Hz y duran entre 15 y 30 ms, indican secreciones en vías proximales. Pueden ser escuchados sin necesidad de fonendoscopio (en la boca).

•   Crujidos de Media Frecuencia: frecuencia de 400 Hz y duran entre 8 y 15 ms, indican secreciones en vías medias. Necesitamos fonendoscopio para escucharlas.

•   Crujidos de Alta Frecuencia: frecuencia de 600 Hz y su duración es inferior a 8 ms, indican apertura secuenciada alveolar (espacios aéreos distales colapsados). Pulmón profundo

 

•   Situación de los crujidos según la aparición en el ciclo respiratorio: las secuencias inspiratoria y espiratoria se dividen en las siguientes fases:

•   Protofase: suena el crujido en el primer tercio de la inspiración, por tanto son periodos largos separados. Corresponde a los crujidos de baja frecuencia.

•   Mesofase: suenan el tercio medio de la inspiración, por tanto los periodos son algo más cortos. Corresponde a los crujidos de media frecuencia.

•   Telofase: suenan en el tercio final de la inspiración, por tanto los periodos son muy cortos. Corresponde a los crujidos de alta frecuencia.

•   Holofásicos: hace referencia a todas las fases.

 

Esta clasificación responde a la segunda hipótesis de génesis del ruido, por la apertura secuenciada de las vías distales. ¿Por qué se llega a colapsar alguna de las unidades? Por secreciones, por edema o por disminución de la tensegridad. En la apertura brusca tras la difusión del gas y movimiento Browniano, se abren de manera súbita produciendo ruido, en las diferentes fases.

 

•   Posición dependiente: la escucha de los crujidos se ve influenciada por las posiciones del cuerpo, ya sea para la aparición, atenuación o la desaparición de estos. La auscultación en decúbito infralateral es muy precisa (la razón es que ventila más y es más denso debido a la posición), en bebés menores de 2 años, en lateral auscultamos el supralateral que es el que más ventila. Posición recomendada, en cama con la simple incorporación del enfermo para acceder a la espalda, se le pone de lado si se puede o en tres cuartos si no se puede, o en todo caso le sentamos con las piernas por fuera. Por ejemplo, también  nos sirve para evaluar la progresión de la mejora y la afectación:

•    Crujidos de alta y media frecuencia (los que nos interesa la evolución): al principio, si la afectación es grande, se oirán en supralateral, infralateral y en sedestación. A medida que se resuelve la enfermedad desaparecen en primer lugar en supralateral, después en sedestación y por último en infralateral.

•   Estos parámetros no afectan en el lactante.

 

•   El número de crujidos: sólo es evaluado de manera aproximada con el fonendoscopio la importancia de la afectación. A mayor crujidos, mayor afectación.

 

•   La fisio-dependencia: cuando los crujidos varían con la tos y las maniobras respiratorias profundas permiten establecer la indicación de la fisioterapia

 

•   Sibilancias: son vibraciones aperiódicas continuas. Vamos a ver la génesis de las sibilancias. Si tenemos un bronquio estable no habrá sibilancias, en cambio si tenemos un bronquio con edema y broncoespasmo, este disminuirá su tamaño. La reducción de este tamaño, hace que el paso del aire, por efecto Vernuolli, aumenta la velocidad tras el punto de reducción, además esa zona, soporta menor presión interna y mayor presión pleural, por tanto se trata de una parte inestable y se cierra y se abre (por el paso del aire). Es decir, el tejido se acerca y se aleja de tal manera que se produce el efecto Fluttering (aleteo) y produce la sibilancia. Parámetros  de sibilancias:

•   Tipos de Sibilancias:

•   Monofónicas: una sola frecuencia, un único pitido (-)

•   Polifónicas: varias frecuencias, dos o más pitidos (---) 

•   Las sibilancias se pueden representar con líneas horizontales.

•   Siempre que se oigan separadas son monofónicas. Las polifónicas suenan juntas y siempre modificando la frecuencias de menos a más o de más a menos.

•   Ocurrencia: es decir, en qué momento del ciclo respiratorio las escuchamos, generalmente suelen seguir el siguiente patrón:

•   Monofónicas: se oyen tanto en inspiración como en espiración

•   Polifónicas: en espiración.

•   La presencia puede ser:

•   Secuenciales: monofónicas seguidas.

•   Dispersas: no son seguidas, y son anárquicas.

•   Tasa de sibilancias: este parámetro es importante en la bronquiolitis. La tasa, nos habla del tiempo de ocupación se sibilancias durante la ventilación (ins/esp). La tasa, tiene relación directamente proporcional con el grado de obstrucción, a mayor tiempo de ocupación de sibilancias, mayor es la obstrucción. Esto, hecho bien, es gracias al ordenador, pero en la práctica clínica no podemos, nos guiamos por la escucha y nos hacemos una idea, a mayor escucha mayor es la tasa de sibilancias.

•   Ejemplo: escuchamos ciclos respiratorios que duran 4 segundos, y oímos sibilancias en inspiración monofónicas secuenciadas de duración ambas de 0,5 segundos, y durante la espiración oímos una sibilancia polifónica que dura 2 segundos. En total, la duración de sibilancias es de 0,5 +0,5+2 = 3 segundos. Es decir, la tasa de sibilancias es de 75% (ocupa 3 segundos de 4). Se representa así: 75%sib

RUIDO RESPIRATORIO	NOMENCLATURA CLÁSICA	¿QUÉ LO PRODUCE?	¿DÓNDE SE OYE?	SIGNIFICADO
Ruido Respiratorio Normal	Murmullo Vesicular	El flujo turbulento en vías de >2 mm, y lo que lo caracteriza es el filtrado a través del parénquima pulmonar.	Se debe apreciar: bases pulmonares y regiones subaxilares.   No se debe apreciar: en puntos torácicos.	Normal: correcta entrada de aire.   Anormal: sonido disminuido, hipofonesis. Atrapamiento aéreo.
Ruido Respiratorio Bronquial	Soplo Tubárico	Flujo turbulento en vías > 2 mm y poco filtrado por el parénquima pulmonar.	Se debe apreciar: parte anterosuperior del tórax (ápices)   No se debe apreciar: cualquier punto que no sea ápice	Normal: correcta entrada de aire.   Anormal: densificación del tejido (como una neumonía).
Ruido Respiratorio Traqueal	No dispone	Flujo turbulento en vías > 2 mm y nada filtrado por el parénquima pulmonar. Captado en el mismo punto de origen (Tráquea)	Se aprecia: Tráquea superior extratorácica.	Normal: correcto paso de aire a través de la tráquea.

Tabla 1. Ruidos Respiratorios

CREPITANTE O CRUJIDO	NOMENCLATURA CLÁSICA	CARACTERÍSTICAS	CLÍNICA
Baja Frecuencia (CrBF)	Crepitante grueso o roncus.	Son protofásicos (suenan en primer tercio de inspiración). Timbre grave que puede enmascarar la presencia de otros sonidos. Audible sin fonendoscopio en muchas ocasiones.	Secreciones en vía proximal. Procedente en muchas ocasiones de goteo nasal posterior y en otras ocasiones vía aérea superior.
Media Frecuencia (CrMF)	No dispone	Son mesofásicos (suenan en tercio medio inspiratorio). Audibles con fonendoscopio.	Presencia de secreciones en vía media y pequeña.
Alta Frecuencia (CrAF)	Crepitantes finos.	Son telefásicos (suenan en el tercio final inspiratorio). En pocas ocasiones aparecen en el inicio de la espiración. Audibles con fonendoscopio.	Apertura de zonas colapsadas de vías aéreas muy pequeñas o de zonas alveolares.

Tabla 2. Ruidos Adventicios. Crepitantes o Crujidos.

SIBILANCIAS	CARACTERÍSTICAS	CLÍNICA
Monofónicas	Una sola sibilancia en el punto de auscultación. Una sola frecuencia. Aparecen: fase inspiratoria y espiratoria.	Reducción del diámetro de la vía aérea (bien por secreción, por broncoespasmo colapso por estructura anatómica adyacente). Si se oye en inspiración es más grave.
Polifónicas	Más de una sibilancia en el punto de auscultación. Varias frecuencias. Aparecen: predomina la fase espiratoria, pero pueden aparecer en inspiración.	Reducción del diámetro de varias vías aéreas contiguas (bien por secreción, por broncoespasmo colapso por estructura anatómica adyacente). Si se oye en inspiración es más grave.
Roncus	Sibilancia polifónica de baja frecuencia. Aparece: predominantemente en espiración.	Gran cantidad de secreciones proximales que reducen el diámetro de la vía aérea.

Tabla 3. Ruidos Adventicios. Sibilancias.