INTRODUCCIÓN PRÁCTICA AUSCULTACION. AUSCULTACIÓN PARTE 2

INTRODUCCIÓN PRÁCTICA A LA AUSCULTACIÓN.

Ya hemos visto que la auscultación es una parte muy importante para la evaluación de los pacientes respiratorios, porque con ella somos capaces de orientar un tratamiento y la evolución de este.

Por ello, debemos tener especial cuidado a la hora de realizarla, en tanto que debemos hacerla con unas condiciones determinadas y auscultar una serie de puntos concretos.

Vamos a ir contestando algunas preguntas clave para poder aprender bien estas fases.

ENTORNO. AUSCULTACIÓN PARTE 2

¿Cómo debe de ser el entorno para poder auscultar de forma adecuada?

Los sonidos respiratorios son sonidos con una acústica muy sutil y no podemos permitir perder ningún matiz. Por ello, el emplazamiento donde se realiza la auscultación debe de tener una serie de características, que cuando son vistas en su conjunto parecen lógicas.

En primer lugar, la habitación donde se realiza la exploración debe de tener una buena temperatura, porque el paciente no debe tener ropa superior y debe estar confortable, porque cualquier movimiento espasmódico criogénico puede falsearnos la escucha.

A su vez, debe ser un entorno sin ruidos exteriores, ni interiores que puedan contaminar la captación.

Entonces:

·         Buena temperatura (22-24ºC), sentido común.

·         No contaminación acústica, no ruidos exteriores ni interiores.

COLOCACIÓN DEL PACIENTE. AUSCULTACIÓN PARTE 2

¿Cómo debe estar colocado el paciente?

Dependiendo del paciente  se pueden autorizar diferentes posiciones de auscultación. En cualquier caso, se debería auscultar sin ropa, es decir campana-piel.  Vamos a empezar hablando del paciente adulto.

·         Paciente adulto: en el paciente adulto se aplica un principio físico según la posición. Existe una posición-dependencia para percibir los sonidos respiratorios. Los sonidos que se pueden percibir con relevancia clínica pueden ser en sedestación o en decúbito lateral. Cuando ponemos al paciente en decúbito lateral el hemicuerpo que queda arriba (craneal) se denomina supralateral y el que queda abajo (caudal) en contacto con la mesa de exploración se denomina infralateral.

 

Cuando el cuerpo se posiciona en infralateral, por la acción de la gravedad el  pulmón supralateral, el mediastino y las vísceras abdominales comprimen el pulmón infralateral. Por tanto, esta posición, por medio de la  mayor excursión diafragmática  inspiratoria permite mayor ventilación alveolar y por tanto mejor momento para captar sonidos. En cambio, el pulmón supralateral quedaría en estado de hiperinflación con peor ventilación alveolar y peor captación del sonido.

 

Por tanto, ¿cuál es la mejor posición? Siempre, la posición escogida es la de sedestación a nivel clínico que permite una buena comparación de los campos pulmonares, con las piernas en gravedad y el paciente apoyando las manos en el tercio anterior del fémur, sin embargo, si quisiéramos realizar una auscultación muy precisa deberíamos optar por la infralateral, y por último la supralateral. Si auscultamos en decúbito lateral no se pueden comparar campos pulmonares.

 

¿Deberíamos auscultar en todas las posiciones? Sí, sería lo ideal. Esto nos sirve para apreciar una buena evolución de los sonidos respiratorios.

 

Lo descrito sería aplicable en un paciente hemodinámicamente estable, sin embargo cuando nos encontramos en Unidad de Cuidados Intensivos o en contexto de pacientes cuya hemodinámica no fuera estable, los cambios posturales se deben controlar mucho más, y realizar la auscultación cómo el entorno clínico del paciente nos permita. Evitar siempre tracción de las extremidades superiores del paciente para acceder a la parte posterior del tronco sin que esté con las piernas en gravedad. El motivo es que esta posición no permite una buena excursión diafragmática y por tanto, no permite una buena ventilación y por ende, no se puede captar adecuadamente los sonidos respiratorios. Si el paciente estuviera estable, pero no puede levantarse porque no tenga control de tronco, optar por auscultación infralateral y permisible la auscultación de la cara anterior del tórax en decúbito supino.

 

Evitar auscultar en bipedestación por la posible hiperventilación que pueda ocurrir y pérdida de control cefálico con el posible reflejo vagal y peligro por la integridad del paciente.

·         Pediatría: se entiende, según literatura, que hasta una edad aproximada de 12 años no se ha desarrollado completamente los campos pulmonares, por tanto la posición dependencia no es del todo fiable. El niño, debe permanecer tranquilo, con alguno de los padres o tutores,  o bien en sedestación si existe control del tronco y/o cervical para poder realizar la auscultación.

PUNTOS DE AUSCULTACIÓN. AUSCULTACION PARTE 2

Puntos de auscultación

Sabemos que los sonidos con baja frecuencia predominan en bases pulmonares y axilares, predominando quizás los sonidos con una mayor frecuencia en zonas de tórax anterior. El conjunto del oído, al vibrar para poder permitir la escucha, se tiene que acostumbrar a la vibración de la frecuencia que emite el sonido, así pues si escuchamos un sonido de alta frecuencia, nos es más complicado escuchar después un sonido de baja frecuencia. Por esta razón, se aconseja empezar la auscultación en bases (sonido baja frecuencia) e ir ascendiendo hacia zonas de sonidos con mayor frecuencia.

Empezar por parte caudal (bases) y zona posterior del tórax (espalda) y después pasar a auscultar la cara anterior del tórax desde las bases pulmonares e ir avanzando en sentido ascendente.

 

 

 

 

 

 

 

 

Puntos Posteriores	Segmento Pulmonar
1	Segmento Posterior Lóbulo Inferior
2	Segmento Lateral Lóbulo Inferior
3	Segmento Apical Inferior Lóbulo Inferior
4	Segmento Apical Superior Lóbulo Inferior
5	Segmento Apical Posterior Lóbulo Superior

Tabla 1. Zonas Auscultación Posterior. Tórax posterior. Espalda.

 

Puntos Anteriores	Segmento Pulmonar
1	Segmento Anterior  Lóbulo Inferior
2	Flanco derecho: Segmento Medio Lóbulo Medio Flanco izquierdo:  Segmento Sup-Inf Língula Lóbulo Superior.
3	Segmento Lateral Lóbulo Medio
4	Segmento Sup-Inf Língula Lóbulo Superior.
5	Segmento Anterior Lóbulo Superior
6	Segmento Apical Lóbulo Superior

Tabla 2. Zonas Auscultación Anterior. Tórax anterior.

 

 

 

HISTORIA DE LA AUSCULTACIÓN (AUSCULTACIÓN PARTE 1 (TEORÍA))

HISTORIA DE LA AUSCULTACIÓN

 En cuanto a la relación profesional-paciente el estetoscopio confirió independencia y autoridad al juicio experto del primero, basado en unos conocimientos fidedignos y ocultos al paciente.

 René T. H. Laënnec (1781-1826) publica en 1819 la primera edición de su Traité de l´auscultation médiate et des maladies du poummon et du coeur, lo que trazó una linea divisoria con Bayle al inventar el estetoscopio de madera de Laënnec.

 El médico francés, se dio cuenta, según publica Sánchez González en 1998, que al aplicar un cuaderno de papel enrollado sobre el tórax de una persona y colocando el oído en el otro extremo se consigue escuchar los ruidos pulmonares y/o coronarios, con mucha mayor nitidez y claridad en comparación al hacer una auscultación directa sobre la piel del paciente.

Este hecho, hace que en el siglo XIX se inventé  por tanto el primer estetoscopio de madera.

Con el estetoscopio se buscaba identificar la contextura material del sustrato que emite el sonido auscultado pretendiendo seguir profundizando en la ciencia de la medicina (hasta unos años a tras no se consideraba a la medicina una ciencia exacta). 

 

La mayor aspiración por parte de Laënnec fue poder reconocer en los enfermos vivos las lesiones anatómicas que se encuentran en los cadáveres aislando, a través de su estudio la dilatación bronquial, las cavernas, derrames, edemas de la cavidad torácica y la tisis tuberculosa, explicando las lesiones patológicas de las enfermedades del tórax, como el enfisema, la bronquiectasia y la tuberculosis. La patología cardiopulmonar parece haber llegado en este momento, definitivamente a una ciencia "natural" y "positiva" (Laín Entralgo, 1978). 

   

DESCRIPCIÓN ACÚSTICA (AUSCULTACIÓN PARTE 1 (TEORÍA))

DESCRIPCIÓN ACÚSTICA

Läennec, se dio cuenta, que cada patología respiratoria, reproducía un sonido característico, que se limitó a escuchar, y posteriormente, tras la defunción del enfermo, se le practicaba la autopsia para ver el alcance anatomo-patológico y unirlo al sonido respiratorio previamente escuchado.

Tras analizar muchos casos, Läennec describió los sonidos respiratorios, para identificarlos en clínica. En su época, la descripción de los ruidos era psicoacústica, es decir, se describen los ruidos respiratorios a partir de ruidos de la naturaleza.

En 1970, grupos americanos, empezaron a usar ordenadores para analizar los ruidos respiratorios,  y esto condujo a una nueva nomenclatura que tiene dos características:

•   Es más simple: se reagruparon los nombres que Läennec otorgó y se consigue manejar menos nomenclatura.

•   Es científica: se basa en parámetros de medición

Por tanto, actualmente, la descripción de los ruidos respiratorios es una descripción físicoacustica, y con ello podemos objetivar la fisioterapia y comprender mejor la mecánica del pulmón.

LA AUSCULTACIÓN ES CAPITAL (AUSCULTACIÓN PARTE 1 (TEORÍA))

LA AUSCULTACIÓN ES CAPITAL

 
Desde que en el siglo XIX creciera el interés por los ruidos respiratorios, la auscultación debe ser considerada como una herramienta eficaz que permita al profesional sanitario llevar a cabo una exploración y diagnóstico objetivo del estado clínico del paciente. Asimismo, se ha evidenciando su validez como herramienta para evaluar el grado de éxito en las técnicas de desobstrucción bronquial.

En fisioterapia respiratoria, la auscultación pulmonar nos sirve:

1)    Establecer un correcto diagnóstico fisioterapéutico.

2)    Planificar adecuadamente el tratamiento y evaluar su eficacia.

3)     Evolución clínica del paciente.

 
Sin una auscultación cuidadosa, específica y detallada de todos los campos pulmonares no se puede realizar un correcto tratamiento y evidenciar los efectos conseguidos por este.

NOMENCLATURA ACTUAL DE LOS SONIDOS RESPIRATORIOS (AUSCULTACIÓN PARTE 1 (TEORÍA))

NOMENCLATURA ACTUAL DE LOS SONIDOS RESPIRATORIOS

 
A lo largo del tiempo, la nomenclatura utilizada para la identificación de los sonidos respiratorios ha tenido mucho cambios, así como traducciones no adecuadas, que no siempre han resultado equivalentes entre los diferentes idiomas.

Esto genera un problema por el que muchas ocasiones no coinciden los juicios clínicos entre personas que ejecutan la auscultación. Gracias a la aparición de la guía de ruidos respiratorios Computerized Respiratory Sound Analysis (CORSA) en el año 2000, vinculada a la European Respiratory Society (ERS), se terminó con este problema y el error en la transmisión de información.

 

La nomenclatura internacional que se desarrolla es la propuesta por la International Lung Sounds Association (ILSA), basada en las propiedades físico-acústicas de los sonidos respiratorios analizados mediante software informático.

FÍSICA DE LOS SONIDOS RESPIRATORIOS (AUSCULTACIÓN PARTE 1 (TEORÍA))

FÍSICA DE LOS SONIDOS RESPIRATORIOS

 
Los sonido respiratorios responden desde el punto de vista de la física a ondas mecánicas transmitidas por un medio material conductor de esta.  Por tanto, para entender la dinámica del proceso de la auscultación es necesario estudiar los sonidos desde esta disciplina (de forma sutil) para proceder de forma correcta.

 

¿De qué nos va a servir esto? Nos va a servir para describir los parámetros de los sonidos respiratorios en los que nos debemos fijar para establecer el criterio de la auscultación.

 

Los sonidos son ondas mecánicas vibratorias que se transmiten por la materia. En física, se describen las siguientes vibraciones:
 
•   Vibraciones periódicas: por ejemplo el movimiento pendular, es decir movimiento que repite momentos de vibración. Son vibraciones regulares y sinusales. Estas a su vez pueden ser:

•   Vibraciones Periódicas Simples: nos sirven para definir dos parámetros, la amplitud (A)y el periodo (T).

•   Amplitud: es el tamaño del desplazamiento, la fuerza del fenómeno vibratorio. Se mide en pascales, o más frecuentemente en Bells o en decibelios (dB). Es decir es la intensidad del sonido respiratorio.

•   Periodo: el tiempo necesario para efectuar un ciclo de vibración. El número de ciclos por unidad de tiempo define a la frecuencia (F).

•   Frecuencia alta (sonido agudo) frecuencia baja (sonido grave).

•   Amplitud alta (sonido muy intenso) amplitud baja (sonido poco intenso).

 

•   Vibraciones Periódicas Complejas: este tipo de ondas son ondas no sinusuales, pero reiterativas en su forma. De tal manera, aplicando el análisis de Fourier se pueden desglosar en ondas simples (A, T y F) para observar su espectro y sacar otro parámetro a tener en cuenta, el timbre.

•   El análisis de Fourier establece una gráfica que relaciona A y F, de tal manera que a mayor frecuencia el timbre connota claro y a menor frecuencia el timbre se connota oscuro.

 

 

•   Vibraciones aperiódicas: no se repiten de manera idéntica en el tiempo.

•   Impulsionales o con impulso: son muy breves, se producen por una explosión, un choque. Los crujidos forman parte de ellas. Son de duración breve.

•   Continuas : se incluyen los ruidos respiratorios normales y bronquiales, se producen a través de un movimiento anárquico en el tiempo, sin periodicidad. Es necesaria la aplicación de la transformación rápida de Fourier, para ver su representación gráfica en modo amplitud-frecuencia

 

Etapas de un Ruido:

Todo ruido tiene:

1.    Un origen: génesis

2.    Transmisión a través de un resonador

3.    Captación por el receptor

 

Ejemplo: la voz, su génesis son las cuerdas vocales (hombres 100 Hz y mujeres 150 Hz), el resonador es toda la cavidad ORL y el receptor es el oído interno. Lo importante es el resonador, qué es la etapa en la que se modula el sonido. Por eso damos entonaciones.

 

Conclusión

Cuando auscultamos, estamos analizando vibraciones mecánicas. Como vibraciones mecánicas, debemos estar atentos de los siguientes parámetros principalmente:

1.    Frecuencia: produce un sonido agudo (frecuencia alta) o un sonido grave (frecuencia baja).

2.    Intensidad o amplitud: sonido fuerte o débil. Al disminuir la frecuencia disminuirá la intensidad del sonido.

3.    El timbre: composición espectral, oscuro o claro.

4.    Duración o tiempo: breve o larga. Tiempo inspiratorio/espiratorio.

SONIDOS RESPIRATORIOS EN LA AUSCULTACIÓN (AUSCULTACIÓN PARTE 1 (TEORÍA))

SONIDOS RESPIRATORIOS EN LA AUSCULTACIÓN

 

Según la actual clasificación de la nomenclatura científica distinguimos dos categorías de ruidos:

 

•   Ruidos Respiratorios: son sonidos presentes de forma fisiológica (a desarrollar este punto). En este grupo de ruidos distinguimos:

•   Ruidos Respiratorio Bronquial y Ruido Respiratorio Traqueal (mismas características acústicas) (RRB o RRT)

•   Ruido Respiratorio Normal (RRN)

•   Ruidos Adventicios: son sonidos anormales que se "añaden" a los citados anteriormente en ciertos momentos patológicos. Distinguimos a su vez:

•   Crepitantes o Crujidos (Cr)

•   Sibilancias (Sib)

 

 

Ruidos Respiratorios

Los ruidos respiratorios se incluyen en la categoría de vibraciones aperiódicas continuas. La banda espectral de estos ruidos abarca desde los 500 Hz hasta los 800-1000Hz. Distinguimos dos tipos de ruidos respiratorios:

•   Ruidos Respiratorios Normales: es un ruido de timbre oscuro, porque su génesis está en las vías respiratorias centrales y medias (proviene del flujo turbulento que hemos metido al cuerpo) y es filtrado (fenómeno de resonancia) por el parénquima pulmonar ventilado (es decir por el propio aire).  Se escucha esencialmente en las bases pulmonares y es el ruido que se debe de escuchar (sano).

•   Características: timbre oscuro, baja frecuencia, se oye en tiempo inspiratorio y no en espiratorio y es poco intenso.

 

•   Ruidos Respiratorios Bronquiales: es un ruido de timbre claro generado en las vías aéreas centrales y medias y poco filtrado por el parénquima pulmonar densificado. Se escucha en la pared torácica. Escuchado en bases indica consolidación del parénquima pulmonar.

•   Características: timbre claro, alta frecuencia, se oye en tiempo inspiratorio y espiratorio y es muy intenso.

 

Por lo tanto, los ruidos respiratorios normales y bronquiales tienen el mismo origen (génesis, que son flujos turbulentos en vías de > de 2mm), sólo su transmisión a través de medios diferentes (pulmón ventilado o pulmón denso, resonador) hace diferente su timbre en el lugar de escucha (receptor).

 

Ir a la tabla del final para poder ver su significación clínica.

 

Ruidos Adventicios

Los ruidos adventicios, son ruidos que se añaden a los ruidos respiratorios en ciertos momentos patológicos concretos. Según la nomenclatura actual de la American Thoracic Society ATS, distinguimos dos tipos de ruidos adventicios:

•   Crujidos: corresponden a vibraciones aperiódicas impulsadas. Los distinguimos del ruido respiratorio porque su intensidad debe de ser el doble y debe acontecer durante dos ciclos respiratorios consecutivos. Son sonidos cuya duración es muy corta, de unos 5,075 mseg/Div, y no excede los 30 mseg para que nos hagamos una idea, Läennec los describió, como el sonido que emite un pelo cercano a la oreja si es frotado. La génesis de estos sonidos, actualmente se mantienen dos hipótesis:

•   Primera: es por el burbujeo, ruido que hace el aire al atravesar las secreciones bronquiales patológicas. En pulmón proximal.

•   Segunda: es por la apertura súbita de una vía respiratoria, que produce una igualación rápida de presión entre dos territorios vecinos cuyas constantes de tiempo difieren. Son debido a microatelctasias. En pulmón profundo. Si se oye a volumen corriente y varios ciclos respiratorios sucesivos es patológico. Si se oye al final de una espiración a VR es normal muchas veces, o incluso es la mejoría en el tratamiento con maniobras espiratorias lentas durante la limpieza bronquial.

 

En la práctica, el fisioterapeuta, debe tener en cuenta para clasificar los crujidos y escoger bien las técnicas:

•    Frecuencia: la composición espectral del crujido ocasionado por las secreciones es clasificado en tres tipos de crujidos: o

•   Crujidos de Baja Frecuencia: frecuencia de 150 Hz y duran entre 15 y 30 ms, indican secreciones en vías proximales. Pueden ser escuchados sin necesidad de fonendoscopio (en la boca).

•   Crujidos de Media Frecuencia: frecuencia de 400 Hz y duran entre 8 y 15 ms, indican secreciones en vías medias. Necesitamos fonendoscopio para escucharlas.

•   Crujidos de Alta Frecuencia: frecuencia de 600 Hz y su duración es inferior a 8 ms, indican apertura secuenciada alveolar (espacios aéreos distales colapsados). Pulmón profundo

 

•   Situación de los crujidos según la aparición en el ciclo respiratorio: las secuencias inspiratoria y espiratoria se dividen en las siguientes fases:

•   Protofase: suena el crujido en el primer tercio de la inspiración, por tanto son periodos largos separados. Corresponde a los crujidos de baja frecuencia.

•   Mesofase: suenan el tercio medio de la inspiración, por tanto los periodos son algo más cortos. Corresponde a los crujidos de media frecuencia.

•   Telofase: suenan en el tercio final de la inspiración, por tanto los periodos son muy cortos. Corresponde a los crujidos de alta frecuencia.

•   Holofásicos: hace referencia a todas las fases.

 

Esta clasificación responde a la segunda hipótesis de génesis del ruido, por la apertura secuenciada de las vías distales. ¿Por qué se llega a colapsar alguna de las unidades? Por secreciones, por edema o por disminución de la tensegridad. En la apertura brusca tras la difusión del gas y movimiento Browniano, se abren de manera súbita produciendo ruido, en las diferentes fases.

 

•   Posición dependiente: la escucha de los crujidos se ve influenciada por las posiciones del cuerpo, ya sea para la aparición, atenuación o la desaparición de estos. La auscultación en decúbito infralateral es muy precisa (la razón es que ventila más y es más denso debido a la posición), en bebés menores de 2 años, en lateral auscultamos el supralateral que es el que más ventila. Posición recomendada, en cama con la simple incorporación del enfermo para acceder a la espalda, se le pone de lado si se puede o en tres cuartos si no se puede, o en todo caso le sentamos con las piernas por fuera. Por ejemplo, también  nos sirve para evaluar la progresión de la mejora y la afectación:

•    Crujidos de alta y media frecuencia (los que nos interesa la evolución): al principio, si la afectación es grande, se oirán en supralateral, infralateral y en sedestación. A medida que se resuelve la enfermedad desaparecen en primer lugar en supralateral, después en sedestación y por último en infralateral.

•   Estos parámetros no afectan en el lactante.

 

•   El número de crujidos: sólo es evaluado de manera aproximada con el fonendoscopio la importancia de la afectación. A mayor crujidos, mayor afectación.

 

•   La fisio-dependencia: cuando los crujidos varían con la tos y las maniobras respiratorias profundas permiten establecer la indicación de la fisioterapia

 

•   Sibilancias: son vibraciones aperiódicas continuas. Vamos a ver la génesis de las sibilancias. Si tenemos un bronquio estable no habrá sibilancias, en cambio si tenemos un bronquio con edema y broncoespasmo, este disminuirá su tamaño. La reducción de este tamaño, hace que el paso del aire, por efecto Vernuolli, aumenta la velocidad tras el punto de reducción, además esa zona, soporta menor presión interna y mayor presión pleural, por tanto se trata de una parte inestable y se cierra y se abre (por el paso del aire). Es decir, el tejido se acerca y se aleja de tal manera que se produce el efecto Fluttering (aleteo) y produce la sibilancia. Parámetros  de sibilancias:

•   Tipos de Sibilancias:

•   Monofónicas: una sola frecuencia, un único pitido (-)

•   Polifónicas: varias frecuencias, dos o más pitidos (---) 

•   Las sibilancias se pueden representar con líneas horizontales.

•   Siempre que se oigan separadas son monofónicas. Las polifónicas suenan juntas y siempre modificando la frecuencias de menos a más o de más a menos.

•   Ocurrencia: es decir, en qué momento del ciclo respiratorio las escuchamos, generalmente suelen seguir el siguiente patrón:

•   Monofónicas: se oyen tanto en inspiración como en espiración

•   Polifónicas: en espiración.

•   La presencia puede ser:

•   Secuenciales: monofónicas seguidas.

•   Dispersas: no son seguidas, y son anárquicas.

•   Tasa de sibilancias: este parámetro es importante en la bronquiolitis. La tasa, nos habla del tiempo de ocupación se sibilancias durante la ventilación (ins/esp). La tasa, tiene relación directamente proporcional con el grado de obstrucción, a mayor tiempo de ocupación de sibilancias, mayor es la obstrucción. Esto, hecho bien, es gracias al ordenador, pero en la práctica clínica no podemos, nos guiamos por la escucha y nos hacemos una idea, a mayor escucha mayor es la tasa de sibilancias.

•   Ejemplo: escuchamos ciclos respiratorios que duran 4 segundos, y oímos sibilancias en inspiración monofónicas secuenciadas de duración ambas de 0,5 segundos, y durante la espiración oímos una sibilancia polifónica que dura 2 segundos. En total, la duración de sibilancias es de 0,5 +0,5+2 = 3 segundos. Es decir, la tasa de sibilancias es de 75% (ocupa 3 segundos de 4). Se representa así: 75%sib

RUIDO RESPIRATORIO	NOMENCLATURA CLÁSICA	¿QUÉ LO PRODUCE?	¿DÓNDE SE OYE?	SIGNIFICADO
Ruido Respiratorio Normal	Murmullo Vesicular	El flujo turbulento en vías de >2 mm, y lo que lo caracteriza es el filtrado a través del parénquima pulmonar.	Se debe apreciar: bases pulmonares y regiones subaxilares.   No se debe apreciar: en puntos torácicos.	Normal: correcta entrada de aire.   Anormal: sonido disminuido, hipofonesis. Atrapamiento aéreo.
Ruido Respiratorio Bronquial	Soplo Tubárico	Flujo turbulento en vías > 2 mm y poco filtrado por el parénquima pulmonar.	Se debe apreciar: parte anterosuperior del tórax (ápices)   No se debe apreciar: cualquier punto que no sea ápice	Normal: correcta entrada de aire.   Anormal: densificación del tejido (como una neumonía).
Ruido Respiratorio Traqueal	No dispone	Flujo turbulento en vías > 2 mm y nada filtrado por el parénquima pulmonar. Captado en el mismo punto de origen (Tráquea)	Se aprecia: Tráquea superior extratorácica.	Normal: correcto paso de aire a través de la tráquea.

Tabla 1. Ruidos Respiratorios

CREPITANTE O CRUJIDO	NOMENCLATURA CLÁSICA	CARACTERÍSTICAS	CLÍNICA
Baja Frecuencia (CrBF)	Crepitante grueso o roncus.	Son protofásicos (suenan en primer tercio de inspiración). Timbre grave que puede enmascarar la presencia de otros sonidos. Audible sin fonendoscopio en muchas ocasiones.	Secreciones en vía proximal. Procedente en muchas ocasiones de goteo nasal posterior y en otras ocasiones vía aérea superior.
Media Frecuencia (CrMF)	No dispone	Son mesofásicos (suenan en tercio medio inspiratorio). Audibles con fonendoscopio.	Presencia de secreciones en vía media y pequeña.
Alta Frecuencia (CrAF)	Crepitantes finos.	Son telefásicos (suenan en el tercio final inspiratorio). En pocas ocasiones aparecen en el inicio de la espiración. Audibles con fonendoscopio.	Apertura de zonas colapsadas de vías aéreas muy pequeñas o de zonas alveolares.

Tabla 2. Ruidos Adventicios. Crepitantes o Crujidos.

SIBILANCIAS	CARACTERÍSTICAS	CLÍNICA
Monofónicas	Una sola sibilancia en el punto de auscultación. Una sola frecuencia. Aparecen: fase inspiratoria y espiratoria.	Reducción del diámetro de la vía aérea (bien por secreción, por broncoespasmo colapso por estructura anatómica adyacente). Si se oye en inspiración es más grave.
Polifónicas	Más de una sibilancia en el punto de auscultación. Varias frecuencias. Aparecen: predomina la fase espiratoria, pero pueden aparecer en inspiración.	Reducción del diámetro de varias vías aéreas contiguas (bien por secreción, por broncoespasmo colapso por estructura anatómica adyacente). Si se oye en inspiración es más grave.
Roncus	Sibilancia polifónica de baja frecuencia. Aparece: predominantemente en espiración.	Gran cantidad de secreciones proximales que reducen el diámetro de la vía aérea.

Tabla 3. Ruidos Adventicios. Sibilancias.